Rehabilitación y entrenamiento en personas con EPOC

EPOC, tipos y prevalencia

La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) es una patología progresiva que afecta a los bronquios (vasoconstricción, provocando un estrechamiento a nivel proximal y distal) y a los pulmones (destruyendo los alveolos que los forman). La consecuencia de ello es que se obstruye el paso del aire y el proceso de la respiración se hace más difícil y más costosa. La EPOC afecta a toda la musculatura periférica y esto conlleva una disminución de la capacidad funcional, una menor calidad de vida, un mayor uso de los recursos sanitarios y un incremento de la morbilidad y mortalidad.

Su presentación clínica es muy heterogénea, y dentro de lo que hoy denominamos EPOC se pueden definir diversas formas clínicas o fenotipos:

  1. No agudizador, con enfisema o bronquitis crónica
  2. Mixto EPOC-asma.
  3. Agudizador con enfisema.
  4. Agudizador con bronquitis crónica

La OMS calcula que actualmente hay 210 millones de personas  en el mundo que presentan EPOC (1). Está estimado que en el año 2020, la EPOC sea la tercera causa de muerte a nivel mundial, superada únicamente por el cáncer y por las enfermedades cardio-vasculares).

En España, las enfermedades respiratorias se sitúan como la segunda causa de muerte más frecuente, según los últimos datos del Instituto Nacional de Estadística.

La prevalencia de la EPOC aumenta con la edad y es más frecuente en hombres. En las clases sociales más desfavorecidas hay un mayor número de factores que se asocian al desarrollo de esta enfermedad respiratoria, tales como un mayor consumo de alcohol y tabaco, el sedentarismo, malas condiciones de las viviendas, infecciones frecuentes en la infancia y menos recursos sanitario(2).

Causas de la EPOC

La causa principal y asociada directamente a la EPOC es el consumo de tabaco.

Existen otros factores que puede favorecer que los sujetos fumadores tengan EPOC, tales como la contaminación atmosférica, la tuberculosis pulmonar, la exposición a polvo o a sustancias químicas (vapores, gases, humos tóxicos, etc) y factores genéticos.

Las herramientas comunes para valorar y evaluar la capacidad de ejercicio que puede realizar un sujeto con EPOC son:

  • Medir el Vo2max (consumo máximo de oxígeno)
  • Tolerancia a un ejercicio con cargas sub-máximas
  • Test caminar 6 minutos (3)

Otros pruebas diagnósticas: radiografía simple de torax, tomografía computarizada de tórax, análisis de sangre, pulsioximetría…

El abandono del tabaco es la medida más eficaz y coste-efectiva en el tratamiento de la EPOC. Diferentes revisiones sistemáticas demuestran que la eliminación del tabaco retrasa la pérdida de función pulmonar y mejora la supervivencia, incluso en la EPOC grave (4)

Entradas complementarias:

  1. Post : Tabaco y espirometría forzada
  2. Post: Infografía espirometría

Síntomas de la EPOC

  • Patrón obstructivo: disminución capacidad inspiratoria
  • Reducción capacidad aeróbica: disminución de las fibras Tipo I y menor capilaridad/fibra (5)
  • Intolerancia al ejercicio físico por fatiga y disfunción muscular periférica
  • Sensación de disnea
  • Hiperinsuflación
  • Pérdida de fuerza
  • Pérdida de masa muscular

Rehabilitación respiratoria y ejercicio físico

El ejercicio físico es el componente fundamental del tratamiento de la EPOC y, por tanto, es y debe ser la base de todos los programas de rehabilitación pulmonar (6, 7)

 

 En un estudio (8) se afirma que la realización de un programa de rehabilitación pulmonar en el ámbito hospitalario basado en resistencia aeróbica mejora la potencia aeróbica máxima (6-19% VO₂max y Wmax), la resistencia aeróbica, la capacidad funcional (17% mediante el test de los 6 minutos marcha) y disminuye la sensación de fatiga y disnea durante el ejercicio.

  • Características del programa de rehabilitación pulmonar:
    • 3-5 sesiones/semana
    • Intensidad de las sesiones: 60-80% del VO2max
    • Duración total del programa: 8-12 semanas a una intensidad entre el 60-80% del consumo máximo de oxígeno)

Fuera del ámbito hospitalario, los programas de rehabilitación pulmonar deben combinar ejercicio aeróbico con programas específicos de fuerza (por ejemplo, mediante estos dispositivos).

Ejercicio aeróbico

  • Según la evidencia científica se debe realizar de forma continua (sin intervalos) y rítmica (no progresivo). En caso de no poder soportar dicha actividad durante un periodo de tiempo, el entrenamiento se puede dividir en pequeños intervalos.
  • Por orden de preferencia de los propios pacientes y fisioterapeutas, se emplea generalmente la cinta de correr y la bicicleta estática.
  • La frecuencia ideal del entrenamiento aeróbico está en torno a los 30 minutos/día, 3 días/semana en un periodo 6 a 8 semanas como mínimo (9)
  • La intensidad sigue siendo objeto de estudio. En sujetos con patologías respiratorias es preferible emplear la escala de Borg frente a la Frecuencia Cardiaca y a VO2.

Programas de fuerza

  • No existe un número de repeticiones ni de series concreto. El entrenamiento se debe individualizar siempre.
  • Como base a modificar, se puede emplear este tipo de entrenamiento:  2- 3 series de 8 a 10 repeticiones, empleando cargas del 50%- 85% RM. De nuevo, comentamos que lo ideal es individualizar el entrenamiento específico de fuerza.
  • Métodos y material empleado en los programas de fuerza: combinación miembro inferior-superior, escaleras, cicloergómetro con cargas submáximas, máquinas de resistencia, bandas elásticas, propio peso, pesas, mancuernas ligeras, TRX,  etc.
  • La frecuencia ideal del entrenamiento específico de fuerza son sesiones de 30 minutos/día , de 2 a 3 días por semana. Los intervalos de descanso pueden ir de 1 a 3 minutos, en función del grado de disnea, fatiga, y saturación arterial de oxígeno del paciente. De nuevo, la Escala de Borg es uno de los métodos más empleados a pesar de ser un recurso de valoración subjetivo.
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Los programas de rehabilitación pulmonar deben realizarse SIEMPRE bajo prescripción de personal cualificado y titulado, perteneciente al ámbito de la salud y actividad física.

Un programa de ejercicio/rehabilitación mal pautado y sin conocimiento puede causar daños irreversibles.

 

EPOC y miembro superior e inferior

El empleo del miembro superior en las actividades de la vida diaria (movimientos funcionales) provoca limitación de la actividad física en este tipo de sujetos (10, 11); esta musculatura, junto a la del tronco, conlleva una mayor demanda metabólica y ventilatoria en comparación a la musculatura del miembro inferior (12)

Diferentes estudios han observado que la EPOC ocasiona una pérdida en la fuerza máxima del miembro superior de hasta un 19%. La pérdida de fuerza máxima del mimebro inferior se puede ver reducida entre un 30 y 60% (13, 14).

Un estudio (15) concluye que el entrenamiento exclusivo de fuerza (tanto de miembro superior como de miembro inferior) mejora la fuerza máxima dinámica e isométrica (8-53%) en ambos miembros y genera un incremento en la masa muscular (3-4%).

El entrenamiento de fuerza del miembro inferior por intervalos es mejor tolerado que el ejercicio continuo en este tipo de pacientes (16)

O’Donnell y cols, emplearon ventilación no invasiva + entrenamiento de fuerza de miembro inferior en sujetos con la EPOC grado II, III y IV (moderado, grave y muy grave): encontraron una mejoría significativa de la resistencia al ejercicio, disminución de la disnea (17) y mejoría en el rendimiento físico (18)

Otros estudios similares (19-22) muestran resultados parecidos en sujetos con EPOC grado III y IV: existe aumento de la tolerancia al ejercicio, una disminución de la disnea y un aumento el consumo de oxígeno.

El empleo de ventilación no invasiva reduce la fatiga de los músculos inspiratorios, y esto representa una considerable disminución de la carga de los músculos respiratorios (23).  Entre los tipos de ventilación no invasiva, la más eficiente (24) y la que mejora significativamente la capacidad de ejercicio comparado con las otras modalidades es la PS (Presión de Soporte Respiratorio). Las otras modalidades = CPAP y VAP.

La ventilación no invasiva nocturna también tiene los beneficios mencionados anteriormente, ya que permite disminuir el trabajo de los músculos respiratorios entre sesión y sesión de entrenamiento muscular (25, 26)

Os dejamos el enlace de un post muy relacionado: Tabaco y espirometría forzada

Conclusiones de la EPOC y programas de rehabilitación

  1. Los pacientes con EPOC diagnosticada deben realizar actividad física regular. Dicha actividad física debe estar prescrita por personal cualificado y titulado.
  2. Se debe evitar el sedentarismo, tanto para la prevención de esta y otras muchas enfermedades, como en situaciones de EPOC diagnostica.
  3. Los objetivos de la rehabilitación pulmonar y entrenamiento son aumentar la capacidad de ejercicio, mejorar la calidad de vida (27) y aumentar la autonomía del paciente.
  4. La rehabilitación respiratoria mediante el ejercicio físico aumenta la tolerancia al ejercicio, reduce la sensación de disnea, reduce la fatiga, disminuye el número de hospitalizaciones y alivia la ansiedad y depresión.
  5. El ejercicio físico es el tratamiento más efectivo en los pacientes con EPOC.
  6. La utilización de la ventilación no invasiva debe ser preferentemente nocturna. En estadios “graves” o “muy graves” permite alcanzar mayores intensidades de entrenamiento muscular, disminuye la sobrecarga de los músculos respiratorios y la magnitud de la disnea y consigue lograr un mejor intercambio de gases.
  7. Según los estudios analizados es recomendable que los pacientes con EPOC moderada-grave realicen ejercicio aeróbico combinado con un entrenamiento de fuerza.
  8. El entrenamiento pulmonar no finaliza en el ámbito hospitalario. Es importante concienciar a los pacientes de que deben realizar los ejercicios prescritos en sus casas y en su día a día mediante programas de mantenimiento. Según un estudio publicado en SEPAR, una intervención básica durante el ingreso hospitalario logra que un 55% de los pacientes realicen un programa de ejercicio físico. Consideramos que este porcentaje debe aumentar cuanto antes.
  9. Hay que evitar que los sujetos realicen la maniobra de Valsalva en el entrenamiento de fuerza. Puede generar complicaciones.
  10. ¿Entrenamiento de resistencia aeróbica o de fuerza? Siempre mejor combinado. 
  11. El sedentarismo supone, en España, un gasto de más de 990 millones de euros. Ver post.

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Bibliografía

  1. Bousquet J KJ, Bateman ED, Viegi G, Cruz AA, Khaltaev N, et al. Prioritised research agenda for prevention and control of chronic respiratory diseases. Eur Respir J. 2010;36:995-1001.
  2. Mannino DM BA. Global burden of COPD: risk factors, prevalence, and future trends. 370. 2007:765-73.
  3. American Thoracic Society Statement. Guidelines for the six-minute walk test. In: Med AJRCC, editor.2002. p. 111-7.
  4. Godtfredsen NS LT, Hansel TT, Leon ME, Gray N, Dresler C, et al. Copdrelated morbidity and mortality after smoking cessation: status of the evidence. Eur Respir J. 2008;32:844-53.
  5. Jobin J MF, Leblanc P, Simard PM, Simard AA, Simard C. Chronic Obstructive Pulmonary Disease: Capillarity and Fiber-Type Characteristics of Skeletal Muscle. J Cardiopul Rehabil. 1998;18(6): 432-7.
  6. Bernard S WF, leblanc P, Jobin J, Belleau R, Berube C, et al. Aerobic and strength training in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 1999;159:896-901
  7. Nici L DC, Wouters E, zuwallack R, Ambrosino N, Bourbeau J, et al. . American Thoracic Society/European Respiratory Society Statement on Pulmonary Rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med. 2006;173:1390-413.
  8. R. C. Skeletal muscle dysfunction in chronic obstructive pulmonary disease. Med Sci Sports Exerc. 2001;33:662-70.
  9. CB C. Exercise in chronic pulmonary disease: aerobic exercise prescription. Med Sci Sports Exerc. 2001;33(7):671-79
  10. Velloso M GSS, Cendom S, Silva AC, Jardim JR. . Metabolic and ventilatory parameters of four activities of daily living accomplished with arms in COPD patients. Chest. 2003;123.
  11. Tangri S WC. The breathing pattern in chronic obstructive lung disease during the perfomance of some common daily activities. Chest. 1973;63:126-7
  12. Owens G TF, Sciurba F, et al. Comparison of arm and leg ergometry in patients with moderate chronic obstructive lung disease. Thorax. 1988;43:911-5.
  13. Allaire J MF, Doyon JF, Noel M, Leblanc P, Carrier G, et al. Pheripheral muscle endurance and the oxidative profile of the quadriceps in patients with COPD. Thorax. 2004;59:673-8.
  14. Gosker HR KB, Schaart G, Van der Vusse J, Wouters F, Schols M. Myopathological features in skeletal muscle of patients with chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 2003;22:280-5.
  15. Konsgsgaard M BV, Jørgensen K, Kjaer M, Beyer N. Heavy resistance training increases muscle size, strength and physical function in elderly male COPD-patients-a pilot study. Respir Med. 2004;98:1000-7.
  16. Vargas B CR, et al. Entrenamiento muscular de las extremidades inferiores en el paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Revista chilena de enfermedades respiratorias. 2011:104-9.
  17. O’Donnell D SR, Younes M. Improvement in exercise endurance in patients with chronic airflow limitation using continuous positive airway pressure. Am Rev Respir Dis. 1988;138:1510-4.
  18. KEILTY S E PJ, FLEMING T A, MOXHAM J. . Effect of inspiratory pressure support on exercise tolerance and breathlessness in patients with severe stable chronic obstructive pulmonary disease. Thorax. 1994;49:990-4.
  19. DREHER M SJH, WINDISCH W. Noninvasive ventilation during walking in patients with severe COPD: a randomised cross-over trial. Eur Respir J. 2007;29:930-6
  20. HAWKINS P JLC, NIKOLETOU D, HAMNEGÅRD C H, SHERWOOD R, POLKEY M I, et al. Proportional assist ventilation as an aid to exercise training in severe chronic obstructive pulmonary disease. Thorax. 2002;57:853-9.
  21. REUVENY R B-DI, GAIDES M, REICHERT N. Ventilatory support during training improves training benefit in severe chronic airway obstructio. Isr Med Assoc J. 2005;7:151-5.
  22. VAN’T HUL A GR, HOLLANDER P, POSTMUS P, KWAKKEL G. Training with inspiratory pressure support in patients with severe COPD. Eur Respir J. 2006;27:65-72
  23. POLKEY MI KD, MILLS G H, HAMNEGARD C H, KEILTY S E, GREEN M, et al. Inspiratory pressure support reduces slowing of inspiratory muscle relaxation rate during exhaustive treadmill walking in severe COPD. Am J Respir Crit Care Med 1996;154:1146-50.
  24. VAN’T HUL A KG, GOSSELINK R. . The acute effects of noninvasive ventilatory support during exercise on exercise endurance and dyspnea in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review. J Cardiopulm Rehabil. 2002;22:290-7.
  25. DUIVERMAN M L WJB, BLADDER G, JANSEN D F, KERSTJENS H A, ZIJLSTRA J G, et al. Nocturnal non-invasive ventilation in addition to rehabilitation in hypercapnic patients with COPD. Thorax. 2008;63:1052-7.
  26. GARROD R MC, PAUL E A, WEDZICHA J A. . Randomized controlled trial of domiciliary noninvasive positive pressure ventilation and physical training in severe chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2000;162:1335-41.
  27. Rabe KF HS, Anzueto A, Barnes PJ, Buist SA, Calverley P et al. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of COPD. Am J Respir Crit Care Med. 2006.